“Er dreigen tegenvallers in de zorgbegroting.” Er is niemand die van een dergelijk bericht nog opkijkt. Tegenvallers bij de zorg zijn net zo vertrouwd als stijgende prijzen of economische groei. Toch stemt het structurele karakter van de overschrijdingen tot nadenken. Of we hebben nog steeds geen goed beeld van de factoren achter de zorguitgaven, of de ramingen ervan worden om wat voor reden dan ook te veel gedreven door wishful thinking.
Eigen bijdragen
Terug naar de tegenvallers in de zorg. Er bestaan verschillende manieren om de zorguitgaven omlaag te brengen. Hogere eigen bijdragen van patiënten is een van deze manieren. Hogere eigen bijdragen is echter een catch allterm. Het kan inhouden een verhoging van het eigen risico (aan de voet), de invoering van een proportionele bijbetaling tot een bepaald niveau of uitsluiting van bepaalde voorzieningen uit het verzekerde pakket. Het laatste komt er in feite op neer dat voor de voorziening in kwestie een eigen risico zonder limiet wordt ingevoerd.
Ramsey regel
Om te kiezen uit de vele modaliteiten zou men zich kunnen beroepen op de Ramsey regel. Deze regel, in 1927 afgeleid door de briljante wiskundige Frank Ramsey, laat zien hoe de economische schade waarmee belastingen en subsidies gepaard gaan kan worden geminimaliseerd. De regel koppelt het optimale belasting- of subsidietarief op een consumptieprodukt aan de prijselasticiteit van de vraag naar dat produkt. Des te groter deze prijselasticiteit, dat wil zeggen des te sterker de vraag naar het produkt reageert op een verandering van het belasting- of subsidietarief, des te lager het optimale belasting- of subsidietarief. Belastingen (subsidies) moeten volgens deze regel met name daar worden geheven (verstrekt) waar ze weinig economische schade berokkenen, dus op produkten waarvan de vraag weinig prijsgevoelig is.
Optimale bijbetalingsvoet
Westerhout en Folmer (CPB Discussion Paper 78, “Co-payment systems in health care: between moral hazard and risk reduction“, 2007) passen deze Ramsey regel toe op de zorg en koppelen de optimale bijbetalingsvoet aan de prijselasticiteit. De Ramsey regel houdt dan in dat de hoogte van de optimale bijbetalingsvoet positief gerelateerd is aan de prijselasticiteit van de vraag. Neem een product als huisartsenzorg. Dit wordt door een relatief hoge prijselasticiteit gekenmerkt en zou dus voor een relatief hoge bijbetaling in aanmerking komen. De consumptie van chronisch zieken en gehandicapten daarentegen ligt veelal om medische redenen vast en kan dus weinig reageren op financiële variabelen. Op deze consumptie zouden dus weinig tot geen eigen betalingen in rekening moeten worden gebracht (zie Duarte,”Price Elasticity of Expenditure across Health Care Services“, 2011, voor recente empirie op dit punt).
Verzekering
Een andere invalshoek is die van de verzekering tegen hoge zorguitgaven. Eigen betalingen zijn zeg maar het spiegelbeeld van een verzekering. Hoe hoger de eigen betalingen, des te minder de verzekering nog verzekering biedt. De hiervoor genoemde zorgtypen zijn in zekere zin elkaars tegenpolen. Huisartsenzorg is een high frequency low cost event: de kans dat iemand in een periode van, zeg, een jaar een keer een beroep moet doen op de huisarts is vrij groot; de kosten waarmee dit gepaard gaat zijn gemiddeld genomen laag. De zorg die genoten wordt door chronisch zieken en gehandicapten is meer low frequency high cost: de kans dat iemand een chronische ziekte of handicap ontwikkelt is veel kleiner, maar de gemiddelde kosten ervan vele malen hoger vergeleken met huisartsenbezoek. Een zorgverzekering heeft dan ook vooral betekenis als het de kosten van dezelow frequency high cost eventsdekt.
Conclusies
De twee invalshoeken van Ramsey regel en verzekering zijn verschillend, maar hebben twee gemeenschappelijke conclusies: op de consumptie van chronisch zieken en gehandicapten zouden weinig tot geen eigen bijdragen in rekening moeten worden gebracht, huisartsenzorg zou juist voor eigen bijdragen in aanmerking kunnen komen.